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和县新型农村合作医疗制度实施方案(试行)

时间:2007年09月17日 来源:本站原创 作者:admin 点击:
 
 
第一章   
 
第一条  为帮助农民抵御重大疾病风险,缓解农民因病致贫、因病返贫问题,促进农村经济发展和社会公平,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2003]13号)和《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(皖政办[2003]31号)精神,结合我县实际,制定本实施方案。
第二条  本实施方案所称新型农村合作医疗制度,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条  实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则:
(一)农民以户为单位自愿全员参加,按时、足额缴纳新型农村合作医疗参合资金。
(二)以县为单位统筹,互助共济,风险共担。
(三)以大病统筹为主,兼顾参合农民受益面和受益水平,体现普惠性。
(四)以收定支,收支平衡,保障适度,实现可持续运行。
(五)规范管理、民主监督,实行公开、公平、公正。
第四条  凡在本县范围内从事和参加新型农村合作医疗的单位与个人,均应遵守本实施方案的规定。
第二章  实施范围和对象
 
第五条  凡属本县范围内的农村居民均可参加新型农村合作医疗。
 
第三章  组织机构及职责
 
第六条  县政府成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县合管会),镇政府成立新型农村合作医疗管理领导组(以下简称镇合管组),村(社区)成立新型农村合作医疗工作组,县、镇新型农村合作医疗领导组织中要有3-6名农民代表作为成员,农民代表须具有代表性和参与能力,且要通过一定方式产生。
第七条  县成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会),成员由县人大、政协领导、参加新型农村合作医疗的农民人大代表、农民政协委员和监察、审计、卫生、物价等相关部门负责人组成,负责定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。
第八条  县合管会是全县新型农村合作医疗工作的组织领导和协调管理机构,其成员由县政府主要领导、各相关部门负责人和农民代表组成,负责全县新型农村合作医疗工作的组织领导、协调管理、监督检查、考核奖惩等工作。
第九条  镇合管组是本镇区域内实施新型农村合作医疗工作的组织领导和协调管理机构,其成员由镇政府主要领导、各相关部门负责人和农民代表组成,其主要职责是,在县合管会的统一领导下,负责本镇新型农村合作医疗工作的宣传发动、组织实施、协调管理和监督检查等工作。
第十条  成立以县为主、县镇一体化管理的新型农村合作医疗经办机构。县设立新型农村合作医疗管理中心(以下简称县合管中心),系隶属县卫生局管理的全额预算管理事业单位。镇设立新型农村合作医疗管理站(以下简称镇合管站)。经办机构的人员工资和工作经费列入县年度财政预算,予以保证,不得从新型农村合作医疗基金中提取。
第十一条  县合管中心是县合管会下设负责全县新型农村合作医疗业务管理和服务的经办机构,其主要职责是:
(一)贯彻执行新型农村合作医疗制度的方针、政策,结合我县实际,拟订和县新型农村合作医疗实施方案、总体发展规划、阶段和年度计划及相关规定,制定并实施相关工作细则,规范合作医疗运行;
(二)按规定办理参合农民医药费用的补偿和结算,与定点医疗机构进行财务结算;
(三)受理参合农民和相关单位有关新型农村合作医疗业务咨询,会同有关部门处理新型农村合作医疗制度执行过程中的有关争议;
(四)负责新型农村合作医疗基金专用帐户的管理和核算,承办新型农村合作医疗基金预决算,及时编报各类相关财务、统计报表,定期向社会公布全县新型农村合作医疗基金的收支使用情况;
(五)负责对定点医疗机构进行定点资格初审,定期或不定期监督、检查、指导镇合管站、定点医疗机构的新型农村合作医疗工作,会同有关部门查处各种违反新型农村合作医疗规定的行为;
(六)根据新型农村合作医疗运行情况,定期召开会议,研究、分析、总结新型农村合作医疗工作,提出改进和完善工作的意见和建议;
(七)负责定期向县合管会汇报资金的收支使用情况,及时向县委、人大、政府、政协和上级机关报告新型农村合作医疗运行情况;
(八)负责定期对相关单位业务人员开展培训;
(九)联络新型农村合作医疗有关部门,协调新型农村合作医疗有关事务;
(十)做好相应的配套服务工作以及上级交办的其他工作。
第十二条  镇合管站是负责本镇新型农村合作医疗日常具体业务工作的办事机构,设在镇政府,站长由各镇分管负责人兼任,从镇农经、财政、社会事务和卫生院等部门和单位选调配备3-4名专职人员,以保证工作需要。镇合管站接受镇政府和县合管中心的双重领导和管理,其主要职责是:
(一)贯彻执行新型农村合作医疗制度的方针、政策,负责实施本镇的新型农村合作医疗工作;
(二)负责协助镇政府、村(居)委会筹集与上缴农民自愿缴纳的新型农村合作医疗参合资金;
(三)协助县合管中心办理医药费用补偿和结算手续及信息发布等工作;
(四)对本辖区定点医疗机构实施监督;
(五)做好基础资料收集、统计报表的管理、上报等工作;
(六)收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议;
(七)完成相应的配套服务工作以及上级交办的其他工作。
第十三条  村(社区)新型农村合作医疗工作组要确定一名协管员负责本村(社区)新型农村合作医疗管理服务工作,其主要职责是:负责本村(社区)新型农村合作医疗的宣传发动,协助做好参合资金收缴工作,为参合农民提供政策咨询、全程代理、门诊补偿服务工作,定期公示参合农户补偿信息,接受上级培训和指导,收集并反馈相关民意。
 
第四章  基金筹集
 
第十四条  农民以户为单位,每人每年缴费标准为10元,由镇政府负责筹集资金,村(居)委会具体实施。在农民缴纳参合资金后,由县合管中心委托镇合管站与之签订参合协议书,开具由财政部门监制的新型农村合作医疗专用收款凭证,并向其发放《和县新型农村合作医疗就诊证》(以下简称《就诊证》)。
第十五条  农村五保户、低保户和重点优抚对象(不含一至六级伤残军人)的参合资金,经县民政、财政部门共同审核确认后,由县民政、财政部门从医疗救助资金和扶贫资金中统筹解决。
第十六条  中央财政按参合农民年人均20元标准安排补助资金,省、县两级财政按参合农民年人均20元标准安排补助资金。
第十七条  县财政部门在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专户,用于接收农民个人缴费、各级财政补助、集体经济扶持、社会捐赠等收入。
第十八条  镇代征机构可设立短期收入过渡户,暂存镇代征机构征收的参合资金、账户利息收入以及其他收入等。收入过渡户的收入要定期缴入县新型农村合作医疗基金财政专户,账户月末无余额。收入过渡户除向新型农村合作医疗基金财政专户划转收入外,不得发生其它支付业务。
第十九条  新型农村合作医疗基金实行统筹账户与家庭账户相结合。农民个人缴费中的5元计入家庭账户,另外5元与各级财政补助、集体经济扶持、社会捐赠等资金一起计入统筹账户。家庭账户基金用于门诊医药费用补偿和起付线标准以下的住院医药费用补偿,统筹账户基金用于住院、慢性病门诊医药费用补偿和住院分娩定额补偿。家庭账户基金由参合农户家庭成员共同使用,可以累计滚存和继承,但不得提取现金或挪作它用。家庭账户基金和统筹账户基金实行分开核算,分别管理,不得互相挤占。
第二十条  新型农村合作医疗的运行以年为周期(每年的1月1日至12月31日),资金每年筹集一次。
 
第五章  医药费用补偿办法
 
第二十一条  新型农村合作医疗费用补偿按照以收定支、量入为出、略有结余、保障适度的原则,采取以大额医药费用补助为主、兼顾小额费用补助的方式,实行家庭账户门诊补偿和住院账户住院补偿、慢性病门诊补偿、住院分娩定额补偿的住院与门诊兼顾的补偿模式。
第二十二条  参合患者在医疗机构所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的门诊医药费用,从其家庭账户基金中补偿,家庭账户基金不足补偿的,不足部分由个人自付。
第二十三条  参合患者在医疗机构所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的住院医药费用,按以下标准和办法进行补偿:
(一)住院医药费用实行“分段计算,累加补偿”。
(二)住院医药费用补偿的起付线为:镇级医疗机构200元,县级医疗机构400元,县外医疗机构600元。
下级医疗机构转上级医疗机构、县内医疗机构转县外医疗机构的参合患者住院医药费用补偿,起付线就高不就低;一年内二次以上(含二次)住院只计一次起付线。
(三)住院医药费用补偿的年最高限额为20000元。
(四)跨年度住院医疗的,当年发生的医药费用当年补偿结清,连续住院发生的医药费用在下一年度累加计算,计算时其起付线为零,但不作为新年度首次住院。
 
(五)住院医药费用补偿比例见下表:
镇级
(起付线
200元)
县级
(起付线
400元)
县外
(起付线
600元)
起付线以上至2000元
(含2000元)
55%
45%
35%
2000元至5000元
(含5000元)
60%
50%
40%
5000元至10000元
(含10000元)
65%
55%
45%
10000元以上
70%
60%
60%
(六)参合患者转往县外就诊住院和外出务工经商、异地居住的参合农民患病县外住院及参合农民县外急诊住院所发生的住院医药费用,按县外医疗机构住院医药费用的补偿比例给予补偿。
(七)对农村五保户实行零起付。
第二十四条  慢性病及慢性病门诊医药费用按以下方式确定与补偿:
(一)经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定的部分慢性病参合患者,持《和县新型农村合作医疗慢性病就诊证》(以下简称《慢性病就诊证》),在医疗机构就医所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的慢性病门诊医药费用,全年累计超过200元的部分,按30%的比例给予补偿,全年补偿最高限额为3000元。
(二)本实施方案所称慢性病病种包括:1、高血压(期及其以上);2、心脏病并发慢性心功能不全;3、饮食控制无效的糖尿病;4、肝硬化失代偿期;5、脑血管意外恢复期;6、恶性肿瘤门诊放、化疗;7、慢性肾功能不全;8 、精神病维持治疗期;9、再生障碍性贫血;10、系统性红斑狼疮。
慢性病参合患者住院医药费用补偿和慢性病门诊医药费用补偿分别计算,但两项累计补偿不得超过20000元。
第二十五条  符合计划生育政策,参加孕产妇系统管理的参合孕妇,在医疗机构住院分娩的,平产每人补偿100元,剖宫产每人补偿200元。因产科并发症或合并症所发生的医药费用按住院医药费用补偿标准进行补偿。
第二十六条  参加商业保险的参合农民,出院后凭加盖保险公司公章的住院医药费票据、费用清单和住院病历、处方、检查治疗报告单等有关医疗文书资料复印件和保险公司理赔清单,且须提交患者身份证明材料和经办人身份证后,再办理补偿结算。
第二十七条  医药费用结算采取家庭账户和统筹账户分开结付,手工操作和微机管理相结合的办法进行补偿结算。医药费用的补偿结算程序为:
(一)参合患者在本县定点医疗机构所发生的住院医药费用,实行定点医疗机构审核垫付补偿金。由参合患者与定点医疗机构直接结算,再由定点医疗机构与县合管中心结算的方式补偿。
参合患者出院手续办理结束后,凭《就诊证》、身份证(或户口簿)、住院医药费票据、出院小结、费用清单(或专用处方)、《和县参合农民住院审查表》等相关证明材料到定点医疗机构合作医疗服务窗口直接办理补偿手续,定点医疗机构进行审核并垫付兑现补偿金。
定点医疗机构于每月十五日前,将上月出院参合患者的补偿相关证明材料报县合管中心,县合管中心对上报材料进行审核无误后,于次月将审核结果报定点医疗机构并拨付其垫付的补偿金。
经县合管中心审核,对不符合新型农村合作医疗制度相关规定的补偿费用,县合管中心不予支付,已发生费用由定点医疗机构承担;对补偿不足的费用,其差额部分由县合管中心直接拨付到镇合管站,再由镇合管站兑现给参合患者。
县合管中心在拨付定点医疗机构垫付的补偿金时,先按应拨付款的90%拨付,预留10%作为管理保证金,年终根据考核评估情况拨付兑现。
(二)参合患者在县外一级以上(含一级)公立医疗机构所发生的住院医药费用,先由个人自行垫付,然后按以下方式到县合管中心办理补偿结算手续:
参合患者转往县外医疗机构就诊住院,应选择转往县级以上公立医疗机构就诊住院。出院后,凭《就诊证》、身份证(或户口簿)、住院医药费票据、出院小结、费用清单(或处方)、转诊转院审批证明等相关证明材料,到县合管中心办理补偿结算。
参合农民外出(县外)因病需急诊住院医疗的,应就近在当地一级以上(含一级)公立医疗机构就诊住院,并应在3个工作日内向其户籍所在地镇合管站报告,镇合管站登记后报县合管中心备案。出院后,凭《就诊证》、身份证(或户口簿)、住院医药费票据、出院小结、费用清单(或处方)、村(居)委会证明等相关证明材料,到县合管中心办理补偿结算。
外出务工经商、异地居住的参合农民,患病应在务工经商地、居住地一级以上(含一级)公立医疗机构就诊;需要住院的,应在3个工作日内向其户籍所在地镇合管站报告,镇合管站登记后报县合管中心备案。出院后,凭《就诊证》、身份证(或户口簿)、住院医药费票据、出院小结、费用清单(或处方)、用工单位证明(或《营业执照》或《暂住证》)等相关证明材料,到县合管中心办理补偿结算。
(三)参合患者门诊医药费用按以下方式办理补偿结算手续:
参合患者在定点医疗机构就诊时所发生的门诊医药费用,由定点医疗机构初审后直接减免,并在其《就诊证》上登记。定点医疗机构负责填写《和县参合农民门诊医药费用补偿结算表》,并附专用双联处方(第二联)和医药费票据,每月到县合管中心核销结算一次。
参合患者在非定点医疗机构就诊时所发生的门诊医药费用先由个人自行垫付,凭正规医药费票据到其户籍所在地镇合管站办理补偿结算。
(四)慢性病门诊医药费用每季度补偿结算一次。参合患者慢性病门诊医药费用先由个人自行垫付,然后按以下方式办理补偿结算:累计费用1000元以下(不含1000元)的,在其户籍所在地镇合管站办理补偿结算,累计费用1000元以上的,在县合管中心办理补偿结算,5个工作日内办结。办理补偿结算时,须提交《慢性病就诊证》、身份证(或户口簿)、医药费票据、处方、检查治疗报告单(电脑打印发票列出明细费用的不需处方、检查治疗报告单)等相关证明材料。
(五)参合孕妇住院分娩定额补偿在其户籍所在地镇合管站或定点医疗机构办理,1个工作日内办结。办理住院分娩定额补偿时,须出具《就诊证》、身份证(或户口簿)、《生育证》(生殖健康服务证)、《出生证》、出院小结、孕产妇新生儿保健手册(须复印分娩记录页)等相关证明材料。
(六)补偿对象领取补偿金时须持本人身份证(或户口簿)和《就诊证》;特殊情况本人不能办理的,仅限其直系亲属或委托村(社区)协管员代为办理,代办时须提供补偿对象和委托代办人两个人的身份证(户口簿)和《就诊证》。
(七)所有参合患者当年发生的医药费用必须当年结清;逾期不结清者,其医药费用不再予以补偿,全部由个人自行承担。
第二十八条  不予补偿和补偿部分费用范围:
(一)不在《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录(试用版)》(皖卫农[2005]17号)范围内的药品费用。
(二)不在县内定点医疗机构和县外一级以上(含一级)公立医疗机构就医所发生的医药费用。
(三)因不接受免疫规划预防接种所致相关疾病的医药费用。
(四)因违法犯罪、交通事故、医疗事故、计划生育以及因公(工)负伤、职业病、打架斗殴、自残、自杀、酗酒和酒后闹事、封建迷信或邪教活动等所发生的医药费用。
(五)因性传播疾病和特大自然灾害等人力不可抗拒因素所造成的医药费用。
(六)列入《和县新型农村合作医疗基金不予补偿和补偿部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围暂行规定》(由县合管会另行制定)中的有关诊疗项目和医疗服务实施费用。
 
第六章  基金管理与监督
 
第二十九条  新型农村合作医疗基金是农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金,由县合管会及其经办机构按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。
新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理,管用分开,专款专用,封闭运行,任何单位和个人不得挤占挪用。县财政部门在网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行开设新型农村合作医疗基金专户,所有新型农村合作医疗资金全部进入专户储存、管理,根据县合管中心的用款计划,向支出户拨付基金;县合管中心在同一国有商业银行开设账户,用于接受专户拨款及支付参合农民的医药费用补偿款。各镇合管站从县合管中心领取一定数额的备用金,用于支付参合农民的医药费用补偿款,并定期向县合管中心报账。
第三十条  建立风险基金,防范基金透支风险。根据省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》(财社[2004]1235号)的有关规定提取风险基金,上缴省风险基金财政专户,由省统一管理。风险基金原则上保持在全县年筹资基金总额10%左右的规模,达到这一规模后不再继续提取;按规定动用后,须及时补充,以保持应有的规模。
第三十一条  加强对基金支付环节的审核和管理。县合管中心要定期向县合管会汇报新型农村合作医疗基金的具体收支、使用情况,至少每月向社会公示一次,保证参合农民知情、参与和监督的权利,并接受有关部门的监督;镇、村(社区)、定点医疗机构要把新型农村合作医疗支付情况作为政务、村务、院务公开的重要内容之一,至少每季度公示一次,接受参合农民的监督。
第三十二条  新型农村合作医疗基金收支和管理情况纳入县审计部门的年度审计计划,定期予以专项审计并公开审计结果。县合监会要定期检查、监督基金使用和管理情况。
第三十三条  建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱,公布监督举报投诉电话,及时处理投诉与举报。经办机构、定点医疗机构服务质量纳入行风评议,接受舆论监督、群众监督和社会监督。
 
第七章  就医及医疗服务管理
 
第三十四条  参合患者凭《就诊证》、身份证(或户口簿)在本县范围内可自主选择定点医疗机构就医,按规定享受相应补偿待遇。参合农民应当自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定,不得将本户《就诊证》、本人《慢性病就诊证》等新型农村合作医疗有效证件转借他人就诊使用,不得授意医护人员弄虚作假,不得私开或涂改医药费票据或病历、处方、检查治疗报告单等有关医疗文书。
第三十五条  参合农民因病住院治疗时,定点医疗机构的专(兼)职人员必须认真核查患者的《就诊证》、身份证(或户口簿),并填写《和县参合农民住院审查表》。
第三十六条  参合患者确因病情需要或定点医疗机构诊疗水平所限必须转往县外就诊住院的,原则上应转往县级以上公立医疗机构,且须经定点医疗机构开具转诊转院审批证明,分管负责人签字审批,并及时向县合管中心报告,登记备案。参合患者因急诊抢救需转诊转院的,可先行转诊转院,后补办转诊转院手续。
第三十七条  实行网络化管理。有条件的定点医疗机构必须与县合管中心实行微机联网,以便实时监控;对暂时没有条件联网的定点医疗机构,须将参合患者住院信息以电子表格形式定期上报县合管中心。同时,各定点医疗机构应为住院的参合患者建立独立台帐。
第三十八条  定点医疗机构应向参合患者提供新型农村合作医疗专用双联处方(第二联)、住院每日费用清单和出院时的费用总清单;定点医疗机构不得向参合农民提供虚假票据或伪造病历、处方、检查治疗报告单等有关医疗文书,否则将严肃追究有关责任人员和定点医疗机构负责人的责任。
第三十九条  实行定点医疗机构准入、退出和年度考评制度。定点医疗机构由县合管会审定,实行动态管理。县合管会于每年年底对全县新型农村合作医疗定点医疗机构进行年度考核评估,并于次年初公布全县新型农村合作医疗定点医疗机构名单。
第四十条  定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录(试行版)》和新型农村合作医疗制度中有关医疗服务管理的规定,在保证诊疗方案具有医学上的合理性的前提下,要尽可能地为参合患者使用新型农村合作医疗规定的可以补偿的药品、诊断检查项目和其他服务项目。
第四十一条  定点医疗机构要制定并落实合作医疗的门诊、急诊、住院、转诊转院等服务程序和管理制度,使用合作医疗专用处方。要公布收费标准,坚持因病施治、合理用药、规范收费。要实行处方用药剂量控制,严格掌握药量。
第四十二条  定点医疗机构要成立新型农村合作医疗管理组织,设立合作医疗服务窗口,配备专(兼)职工作人员和必要的设备,积极配合县合管中心及各镇合管站做好新型农村合作医疗的管理和服务工作。
 
第八章  信息管理
 
第四十三条  制定新型农村合作医疗信息发展规划,构建信息平台,逐步实现新型农村合作医疗经办机构与定点医疗机构之间的网络互联,最终实行定点医疗机构与经办机构的网上直接结算。
第四十四条  注重收集我县参合农民基本信息、各类补偿数据,并对其进行整理、汇总、分析、上报,同时做好日常监测工作。
第四十五条  加强合作医疗管理的信息化建设,建立健全合作医疗管理信息系统。按照新型农村合作医疗基本信息标准和管理软件开发的基本要求,结合我县实际,自主开发、应用新型农村合作医疗管理系统软件,逐步创造条件实行微机化管理,规范业务流程,积极推行办公自动化。
第四十六条  建设和县新型农村合作医疗信息网(网址:http://www.hxxnh.com),并做好日常管理与维护工作,使之成为对外展示和县新型农村合作医疗运行情况的重要平台。
 
第九章  奖惩
 
第四十七条  县、镇政府将新型农村合作医疗纳入经济社会发展规划,列入政府任期目标管理,对所属单位进行年度考核。对严格执行新型农村合作医疗政策规定,并在新型农村合作医疗工作中取得显著成绩的单位和作出突出贡献的个人,由县政府予以表彰和奖励。
第四十八条  县卫生行政部门要会同有关部门对违反本实施方案及相关规定的行为进行查处,对经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成重大影响和严重后果的,责令其追回违规的新型农村合作医疗基金支付款,并视情节轻重,给予通报批评,党纪、政纪处分,追究单位领导责任;构成犯罪的,移送司法部门追究其法律责任。
第四十九条  定点医疗机构不遵守新型农村合作医疗管理规定,不认真履行《和县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》中规定义务的,由县卫生行政部门依据职权,给予通报批评、责令限期整改,直至取消其定点医疗机构资格。
第五十条  对参合农民不遵守新型农村合作医疗管理规定,弄虚作假,虚报冒领的,一经查实,除追回补偿资金外,全县通报,同时取消其当年及次年参合资格;情节严重的,依照有关法律法规严肃处理。
 
第十章   
 
第五十一条  有关部门和单位应根据本实施方案,结合实际制定相关配套实施管理办法。
第五十二条  本实施方案具体执行中的问题由县卫生行政部门负责解释。
第五十三条  本实施方案自2007年1月1日起施行。凡以前县人民政府发布的有关农村合作医疗文件与本实施方案有抵触的,以本实施方案为准。
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